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■なるべく詳しくご記入頂けると助かります。
■問診表をもとに電話にてご相談にお答えいたします。

※デジカメや携帯電話で撮った写真を送っていただければより具体的なアドバイスができます。画像を送っていただける方はsoudan@eirakudo.com宛てにご連絡ください。

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soudan@eirakudo.com

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あなたのお肌のためのチェック表

今回相談したいことは何ですか?

【朝のスキンケアー】順番に、ご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

※例:「アクセーヌフェイシャルソープ(香料無)、よく泡立ててお肌をくりくり、3分間程」…などなど

洗顔【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

化粧水【メーカー・商品名、香料の有無】

美容液・乳液・クリーム・オイルなどお使い順に【メーカー・商品名、香料の有無】

その他【メーカー・商品名、香料の有無】

【ベースとメイク品】ご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

ベース【メーカー・商品名、香料の有無、色】

ファンデーション【メーカー・商品名、香料の有無】

口紅【メーカー・商品名、香料の有無】

アイメイク(ブロウ・ライナ・シャドー・マスカラなど)【メーカー・商品名、香料の有無】

フェイスカラー(チーク・ハイライト・その他)・その他【メーカー・商品名、香料の有無】

【夜のスキンケアー】順番にご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

※例:「アクセーヌマイルドウォッシュクレンジング(香料無)、鼻などクルクル、2〜3分間程」…などなど

クレンジング【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

洗顔【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

化粧水【メーカー・商品名、香料の有無】

美容液・乳液・クリーム・オイルなどお使い順に【メーカー・商品名、香料の有無】

その他【メーカー・商品名、香料の有無】

体質についてお尋ねします

該当する項目にチェックを入れて下さい。(複数選択か可)

1:体格は?

筋肉質  肥満  水肥り  太りぎみ  普通  ヤセ型

2:食欲は?

よく食べる  普通  食は細い

3:運動は?

よくする( 時間/1週間) あまりしない

4:体質は?

丈夫
冷え性

普通
暑がり

疲れやすい
汗かき

貧血
虚弱

便秘しやすい
下痢しやすい

5:アレルギーはありますか?

花粉  金属  パラベン  アルコール
その他( 特になし

6:ピアスでかぶれたことはありますか?

ある ない  ピアスはしたことがない

7:性格は?

意志が強い 意思が弱い  短気  楽天的  涙もろい  神経質

8:顔色は?

黒  赤  青黒  黄  青白 つやがない  シミが多い

9:皮膚は?

薄い  厚い  ザラザラ  カサカサ  ベトベト
内出血しやすい よく肌荒れを起こす

食生活についてお尋ねします

1:食事回数は?

1日

2:よく食べる物は?

該当する項目にチェックを入れて下さい。(複数選択か可)

チョコレート
ヨーグルト

インスタントラーメン
味噌汁
果物
せんべい

ココア
おもち
牛乳
マヨネーズ
野菜
ナッツ類
イクラ

チーズ
ジュース
パン
豆腐

マクドナルド
たらこ

バター
スナック菓子
ごはん
納豆

コンビニ弁当
缶コーヒー

3:嗜好品は?

酒1日 ml
コーヒー1日
紅茶1日

タバコ1日
日本茶1日
香水  使う  使わない

4:現在使用中の、健康食品やサプリメントは?

商品名を具体的にご記入下さい。

病院で頂いているお薬がある方は、ご記入下さい

お薬名を具体的にご記入下さい。

塗り薬


飲み薬

お使いの生活用品について、ご記入下さい

使用されている商品名をご記入下さい。

・シャンプー 

・ボディソープ 

・ハンドソープ 

・衣類の洗剤 



ご記入お疲れ様でした。下記をご記入の上、『送信する』ボタンクリックしてください。

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 ■性別 : 男性  女性
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 ■電話番号: (入力例:012-345-6789)
 この問診表をもとに連絡させていただきますので、都合のよい時間帯を教えてください。
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