ぶんじ永楽堂薬局

問診表

以下該当する所にチェック又は言葉を入れてください。

■なるべく詳しくご記入頂けると助かります。
■問診表をもとに電話にてご相談にお答えいたします。
■ご相談受付時間11:00-14:00/18:30-20:00

☎ 054-334-5838

写真を撮って相談しよう!

※デジカメや携帯電話で撮った写真を送っていただければより具体的なアドバイスができます。画像を送っていただける方はsoudan@eirakudo.com宛てにご連絡ください。

※お電話での相談は折り返しのお電話でお応えします。
※日曜、祝日はお休みです。
※混み合う時は、順番に対応させて頂きます。
※他の時間をご希望の場合も対応させて頂きますので、前もってお電話でご予約ください。

あなたのお肌のためのチェック表

今回相談したいことは何ですか?

【朝のスキンケアー】順番に、ご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

※例:「アクセーヌフェイシャルソープ(香料無)、よく泡立ててお肌をくりくり、3分間程」…などなど

洗顔【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

化粧水【メーカー・商品名、香料の有無】

美容液・乳液・クリーム・オイルなどお使い順に【メーカー・商品名、香料の有無】

その他【メーカー・商品名、香料の有無】

【ベースとメイク品】ご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

ベース【メーカー・商品名、香料の有無、色】

ファンデーション【メーカー・商品名、香料の有無】

口紅【メーカー・商品名、香料の有無】

アイメイク(ブロウ・ライナ・シャドー・マスカラなど)【メーカー・商品名、香料の有無】

フェイスカラー(チーク・ハイライト・その他)・その他【メーカー・商品名、香料の有無】

【夜のスキンケアー】順番にご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

※例:「アクセーヌマイルドウォッシュクレンジング(香料無)、鼻などクルクル、2~3分間程」…などなど

クレンジング【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

洗顔【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

化粧水【メーカー・商品名、香料の有無】

美容液・乳液・クリーム・オイルなどお使い順に【メーカー・商品名、香料の有無】

その他【メーカー・商品名、香料の有無】

体質についてお尋ねします

該当する項目にチェックを入れて下さい。(複数選択か可)

1:体格は?

2:食欲は?

3:運動は?

  • 時間/1週間)

4:体質は?

5:アレルギーはありますか?

6:ピアスでかぶれたことはありますか?

7:性格は?

8:顔色は?

9:皮膚は?

食生活についてお尋ねします

1:食事回数は?

1日

2:よく食べる物は?

該当する項目にチェックを入れて下さい。(複数選択か可)

3:嗜好品は?

酒1日
ml
コーヒー1日
紅茶1日
タバコ1日
日本茶1日
香水

4:現在使用中の、健康食品やサプリメントは?

商品名を具体的にご記入下さい。

病院で頂いているお薬がある方は、ご記入下さい

お薬名を具体的にご記入下さい。

塗り薬


飲み薬

お使いの生活用品について、ご記入下さい

使用されている商品名をご記入下さい。

シャンプー
ボディソープ
ハンドソープ
衣類の洗剤

ご記入お疲れ様でした。下記をご記入の上、『送信する』ボタンクリックしてください。

■お名前
■性別
■年齢

最初はメールにて返信させていただきますのでメールアドレスを正確にご記入ください。
※半角英数字でご入力をお願いいたします。

■メールアドレス
■電話番号

(入力例:012-345-6789)

この問診表をもとに連絡させていただきますので、都合のよい時間帯を教えてください。

■連絡希望日時

送信する前に確認画面が表示されます。

   

ぶんじ永楽堂薬局

お電話でのご相談

☎ 054-334-5838

11:00-14:00
18:30-20:00

※お電話での相談は折り返しのお電話でお応えします。
※日曜、祝日はお休みです。
※混み合う時は、順番に対応させて頂きます。
※他の時間をご希望の場合も対応させて頂きますので、前もってお電話でご予約下さい。

メールでのご相談

LINEでアドバイスします※継続ご購入者様対象