【ご相談したいことは何ですか？】今のお肌のご様子もお知らせください！

【朝のスキンケアー】順番に、ご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

※例：「アクセーヌフェイシャルソープ（香料無）、よく泡立ててお肌をくりくり、３分間程」…などなど

洗顔【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

化粧水【メーカー・商品名、香料の有無】

美容液・乳液・クリーム・オイルなどお使い順に【メーカー・商品名、香料の有無】

その他【メーカー・商品名、香料の有無】

【ベースとメイク品】ご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

ベース【メーカー・商品名、香料の有無、色】

ファンデーション【メーカー・商品名、香料の有無】

口紅【メーカー・商品名、香料の有無】

アイメイク（ブロウ・ライナ・シャドー・マスカラなど）【メーカー・商品名、香料の有無】

フェイスカラー（チーク・ハイライト・その他）・その他【メーカー・商品名、香料の有無】

【夜のスキンケアー】順番にご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

※例：「アクセーヌマイルドウォッシュクレンジング（香料無）、鼻などクルクル、２〜３分間程」…などなど

クレンジング【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

洗顔【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

化粧水【メーカー・商品名、香料の有無】

美容液・乳液・クリーム・オイルなどお使い順に【メーカー・商品名、香料の有無】

その他【メーカー・商品名、香料の有無】

体質についてお尋ねします

該当する項目にチェックを入れて下さい。（複数選択か可）

１：体格は？

筋肉質　 肥満　 水肥り　 太りぎみ　 普通　 ヤセ型

身長 �p 体重 kg

２：食欲は？

よく食べる　 普通　 食は細い

３：運動は？

よくする（ 時間／１週間） あまりしない

４：体質は？

丈夫 冷え性

普通 暑がり

疲れやすい 汗かき

貧血 虚弱

便秘しやすい 下痢しやすい

普段の体温 ℃

５：アレルギーはありますか？

花粉　 金属　 パラベン　 アルコール
その他（ ） 特になし

６：ピアスでかぶれたことはありますか？

ある ない　 ピアスはしたことがない

７：性格は？

意志が強い 意思が弱い　 短気　 楽天的　 涙もろい　 神経質

８：顔色は？

黒　 赤　 青黒　 黄　 白 青白 つやがない　 シミが多い

９：皮膚は？

薄い　 厚い　 ザラザラ　 カサカサ　 ベトベト
内出血しやすい よく肌荒れを起こす

食生活についてお尋ねします

１：食事回数は？

１日 回

２：よく食べる物は？

該当する項目にチェックを入れて下さい。（複数選択か可）

チョコレート ヨーグルト 卵 インスタントラーメン 味噌汁 果物 せんべい

ココア おもち 牛乳 マヨネーズ 野菜 ナッツ類 イクラ

チーズ ジュース パン 豆腐 魚 マクドナルド たらこ

バター スナック菓子 ごはん 納豆 肉 コンビニ弁当 缶コーヒー

３：嗜好品は？

酒１日 ml コーヒー１日 杯 紅茶１日 杯

タバコ１日 本 日本茶１日 杯 香水　 使う　 使わない

４：現在使用中の、健康食品やサプリメントは？

商品名を具体的にご記入下さい。

病院で頂いているお薬がある方は、ご記入下さい

お薬名を具体的にご記入下さい。

塗り薬

飲み薬

お使いの生活用品について、ご記入下さい

使用されている商品名をご記入下さい。

・シャンプー

・ボディソープ

・ハンドソープ

・練り歯磨き

・衣類の洗剤

・衣類の柔軟剤