【ご相談したいことは何ですか？】今のお肌のご様子もお知らせください！

【朝のスキンケアー】順番に、ご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

※例：「アクセーヌフェイシャルソープ（香料無）、よく泡立ててお肌をくりくり、3分間程」…などなど

洗顔【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

化粧水【メーカー・商品名、香料の有無】

美容液・乳液・クリーム・オイルなどお使い順に【メーカー・商品名、香料の有無】

その他【メーカー・商品名、香料の有無】

【ベースとメイク品】ご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

ベース【メーカー・商品名、香料の有無、色】

ファンデーション【メーカー・商品名、香料の有無】

口紅【メーカー・商品名、香料の有無】

アイメイク（ブロウ・ライナ・シャドー・マスカラなど）【メーカー・商品名、香料の有無】

フェイスカラー（チーク・ハイライト・その他）・その他【メーカー・商品名、香料の有無】

【夜のスキンケアー】順番にご使用の商品名と使い方を詳しくご記入下さい

※例：「アクセーヌマイルドウォッシュクレンジング（香料無）、鼻などクルクル、2～3分間程」…などなど

クレンジング【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

洗顔【メーカー・商品名、香料の有無、使い方、使用時間】

化粧水【メーカー・商品名、香料の有無】

美容液・乳液・クリーム・オイルなどお使い順に【メーカー・商品名、香料の有無】

その他【メーカー・商品名、香料の有無】

体質についてお尋ねします

該当する項目にチェックを入れて下さい。（複数選択か可）

1：体格は？

• 筋肉質
• 肥満
• 水肥り
• 太りぎみ
• 普通
• ヤセ型

身長 ㎝

体重 kg

2：食欲は？

• よく食べる
• 普通
• 食は細い

3：運動は？

• よくする（時間／1週間）
• あまりしない

4：体質は？

• 丈夫
• 冷え性
• 普通
• 暑がり
• 疲れやすい
• 汗かき
• 貧血
• 虚弱
• 便秘しやすい
• 下痢しやすい

普段の体温 ℃

5：アレルギーはありますか？

• 花粉
• 金属
• パラベン
• アルコール
• 特になし

その他（）

6：ピアスでかぶれたことはありますか？

• ある
• ない

ピアスはしたことがない

7：性格は？

• 意志が強い
• 意思が弱い
• 短気
• 楽天的
• 涙もろい
• 神経質

8：顔色は？

• 黒
• 赤
• 青黒
• 黄
• 白
• 青白

• つやがない
• シミが多い

9：皮膚は？

• 薄い
• 厚い
• ザラザラ
• カサカサ
• ベトベト

• 内出血しやすい
• よく肌荒れを起こす

食生活についてお尋ねします

1：食事回数は？

1日回

2：よく食べる物は？

該当する項目にチェックを入れて下さい。（複数選択か可）

• チョコレート
• ココア
• チーズ
• バター
• ヨーグルト
• おもち
• ジュース
• スナック菓子
• 卵
• 牛乳
• パン
• ごはん
• インスタントラーメン
• マヨネーズ
• 豆腐
• 納豆
• 味噌汁
• 野菜
• 魚
• 肉
• 果物
• ナッツ類
• マクドナルド
• コンビニ弁当
• せんべい
• イクラ
• たらこ
• 缶コーヒー

4：現在使用中の、健康食品やサプリメントは？

商品名を具体的にご記入下さい。

病院で頂いているお薬がある方は、ご記入下さい

お薬名を具体的にご記入下さい。

塗り薬

飲み薬

お使いの生活用品について、ご記入下さい

使用されている商品名をご記入下さい。

シャンプー

ボディソープ

ハンドソープ

練り歯磨き

衣類の洗剤

衣類の柔軟剤